烈性传染病个人防护装备应用研究进展(3)

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[19] COCA A,QUINN T,KIM J H, evaluation of personal protective ensembles recommended for use in West Africa[J].Disaster Med Public Health Prep,2017,11(5):580-586.

[20] DOLL M,FELDMAN M,HARTIGAN S, and necessity of training for optimal personal protective equipment use[J].Infect Control Hosp ,38(2):226-229.

近年来，全球范围内新发烈性传染病频繁暴发，如严重急性呼吸综合征(SARS)、高致病性禽流感(H5N1、H7N9)、中东呼吸系统综合征(MERS)、埃博拉病毒病等，对人类健康造成极大危害。医务人员在接触此类病人时，常暴露于受污染的血液、体液或气溶胶环境中，面临的风险日益严峻。由于应对烈性传染病不是医务人员的常态化工作，部分医务人员未完全掌握防护用品的穿脱要领。个人防护装备(personal protective equipments, PPE)是指为减少医务人员在接触感染和污染物表面时的暴露风险而设计的防护装备，在进行隔离防护、降低医院感染率中起到重要作用[1-2]。为此，众多国家纷纷对PPE开展相关研究，并应用于烈性传染病的防护[3-4]。我国自2003年SARS暴发开始重点关注个人防护问题。西非埃博拉疫情所带来的影响，让全球的医务人员再次将焦点集中在医务人员的PPE上。但相对于国外，目前我国关于PPE的使用研究相对缺乏，医务人员对PPE相关知识知之甚少，缺少PPE穿脱经验，增加了烈性传染病暴发时感染暴露的风险。本研究就目前国内外PPE使用研究现状进行综述，以期为医务人员提供参考，帮助其有效应对未来可能发生的烈性传染病，做好职业防护。1 PPE依从性研究正确使用防护装备才能保证医护人员的健康与安全，由于PPE穿、脱较为烦琐，其应用不仅增加了作业的时间和难度，也增加了作业的不适感，因而易出现使用不当或依从性不高的现象。使用者必须在充分了解防护性能和限制、使用方法的前提下，才能安全地作业[5]。不适当使用或缺乏使用PPE是发生医务人员感染的重要因素之一， 错误的使用方式甚至会增加感染的暴露风险[6-7]。2015年，韩国暴发MERS期间，37%疑似感染的医务人员因个人防护设备使用不当出现相关感染症状[8-9]。在确诊病例的感染途径调查中发现，面罩与面部存在缝隙导致传染性气溶胶进入、黏膜暴露于污染的体液、脱卸防护服不当是医务人员感染的重要原因，尤其抢救过程中更易暴露。国外研究者通过问卷或访谈形式对使用PPE调查结果表明，PPE质量、尺寸、使用安全性、标准流程复杂程度以及医务人员自身防护意识、PPE使用熟练程度、焦虑情绪，甚至文化背景等均是影响依从性的重要因素[10]。2003年SARS在国内暴发时，由于医护人员既往防护意识缺乏，对PPE相关知识不了解，导致疾病蔓延初期医务人员感染率非常高，但在借鉴国际防护标准、严格使用和执行PPE防护措施后，感染率显著下降，PPE从此在我国开始受到重视。尽管SARS后医务人员对职业暴露的认识有了较大转变，医院也利用各种形式开展职业防护培训，并制定了相应的制度和防护措施，但PPE使用状况仍未得到有效改善。一项对2009年H1N1大流行期间医务人员PPE使用的调查发现，仅有一半的人员严格遵守穿脱制度，使医务人员与住院病人均暴露于高风险感染的环境中[11]。整体而言，我国医护人员PPE使用依从性较差。现阶段医院主要针对感染病科医务人员进行相关的教育和培训，有传染病防控经验的医务人员了解个人防护用品的使用方法，但由于培训方式、使用的频次不同，在使用防护用品过程中，部分医务人员不清楚标准，或有侥幸心理，对PPE使用的依从性不佳，存在一定的隐患，为此亟须提升PPE使用依从性。2 PPE使用过程的研究2.1 关键污染环节的研究 PPE正确使用能够有效降低医务人员感染率，使用不当则会增加感染风险。众多研究者提出，脱卸PPE过程是造成感染概率增加的重要环节，在抗击埃博拉病毒病及MERS期间，学者也纷纷开展相关研究，通过模拟操作实验、荧光或生物检测等科学技术，对穿脱防护服过程的污染情况进行调查，证实医务人员感染的主要环节集中于脱卸隔离装备过程，其中最易污染部位包括双手、颈部以及肩部等部位[12-14]。研究为PPE标准流程的设计提供了重要的参考。 但目前在国内，关于PPE使用流程和关键环节的研究几乎处于空白状态。援非医疗队员在完成任务后也撰写了个人防护相关内容的文章，报道了PPE使用情况和体会，但是均为经验总结性文章，对于防护用品的具体使用研究并未开展[15-16]，为此下一步应积极开展该方面的研究，为医务人员提供更科学可靠的穿脱借鉴流程 细节流程改进的研究 除常规防护设备外，个人防护用具的不断创新改进，也为PPE安全使用提供了重要的基础。美国疾病预防控制中心(CDC)在埃博拉疫情暴发期间，通过实验研究积极改良和创新的PPE设计，例如拇指环、腕部松紧带、颈部双层防护、便易脱鞋器等，促进了PPE在实践中的创新、推广、应用[17]。英国公共卫生部门以及国防部的专家合作，制定了埃博拉防控期详细的个人防护装备使用指导，包括对隔离衣、防护鞋、手套、面屏、围裙等的材质选择、具体穿脱流程做了详细的解说，并建立了由同伴检查和协助彼此穿脱PPE的伙伴协作系统[18]。韩国在MERS疫情暴发后展开了关于其他背景的研究，甚至开展了包括文化背景等调查研究。这不仅为工作人员选择PPE提供依据，还有助于增强对使用PPE时的信任度，更好地帮助其安全执行救援任务。相较国外，我国在PPE用具的革新使用方面较为滞后，亟须从多角度对PPE开展创新研究。3对我国PPE使用的启示3.1 加强对PPE使用的重视 由于平时使用和教育偏专科性，疫情暴发后又存在忙乱、时间紧的现象，短期内培训不能完全精准掌握和提升个人防护技能，导致医务人员对已有PPE使用指南的防护效果信任度不高，出现过度防护现象。但实践证明，防护过度也存在一定弊端，防护装备的层数越多，穿着越厚，舒适度越差，耐受性也会越差，因防护服产生的高温热应力，出汗增多，浸湿口罩等导致通气不畅，产生窒息感，往往导致医务人员在脱PPE过程中依从性降低，加快速度，导致洗手或泡防护靴时间不够等错误，进而增加感染风险[19]，同时防护过度造成耗材的大量使用，医疗成本增加。此外，部分医院考虑到一次性使用的防护用品使用成本增加，对于价格较高的一次性物品如N95口罩、一次性防护服等耗材存在用时才采购，平时只备少量甚至不备物资的现象。因此，对于防护用品的使用应杜绝“临时抱佛脚”的态度，平时就予以重视，领导层面要加大对防护用品的采购投入力度，让医务人员使用无后顾之忧，增加其依从性 致力于防护用品的相关研究 目前，广大医务人员在对防护用品的使用方面几乎是给什么用什么，导致其对某些装备的使用流程并不是特别熟悉，对防护用品的特性和要求也不是很了解，而传染病专科护士在使用防护用品的过程中发现在其设计和细节方面都应该进行一定改进，为防护用品细节优化研究提供了参考。如在脱防护靴环节中，由于每个人的平衡功能不一致，容易造成跌倒或污染，世界卫生组织(WHO)在这个环节中增加和设计了脱靴器，从而方便了脱靴过程。 基于这样的启迪，医护人员在其他防护用品的使用方面可以依据具体情况进行更多的相关研究，以提高其使用效率和依从性 优化和统一个人防护标准 自2003年SARS在全国暴发以来，PPE在短时间内得到了迅速推广、应用，遗憾的是当年的防护用品简陋，有些医院甚至缺失部分物资，在流程实施过程中或多或少存在着问题。十几年来，随着对新发感染病的认识越来越多，使用流程也越来越规范、科学，可供参考和借鉴的版本逐渐丰富，WHO、我国CDC等均不断更新穿脱防护服的流程，但更多是在有新发疫情的时候颁布，如能制定一套合理的、统一的标准流程，平时加强个人应用训练，这样在疫情来临时就可以从容应对 强化对个人防护的培训和教育 教育培训能够增加医务人员对PPE使用的正确认识和了解，降低因使用不当造成的职业暴露风险[20]。在美国、英国和韩国等卫生领域， 政府、机构在有关个人防护方面的多项研究基础上，开展了针对性的PPE防护教育培训，取得较好效果，使得感染风险得到进一步控制和降低。对于个人防护的认识，不能仅限于传染科的医务人员，实际上，在执行重大疫情防控任务时会涉及多个层级的人员参与救援行动，防护培训应该普及到医院的全体医务人员中。参考文献：[1] HONDA H,IWATA protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings[J].Current Opinion in Infectious Diseases,2016,29(4):400-406.[2] CHIA S E,KOH D,FONES C, use of personal protective equipment among healthcare workers in public sector hospitals and 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